Il rene policistico autosomico recessivo (tradizionalmente definito del bambino, per l’età di esordio), è abitualmente indicato con l’acronimo ARPKD che deriva dal termine inglese Autosomal Recessive Polycistic Kidney Disease (ovvero forma autosomica recessiva del rene policistico).
Questa malattia viene spesso diagnosticata alla nascita o nei primi anni di vita (in alcuni casi la diagnosi avviene addirittura in fase prenatale) e la frequenza nella popolazione è di circa un malato ogni 20.000 nati vivi. Sebbene in alcuni casi possa succedere che ad essere colpito sia solo il fegato (e in quel caso si parla di Fibrosi Epatica Congenita ovvero CHF, acronimo derivante dal nome inglese Congenital Hepatic Fibrosis), il materiale informativo riunito qui di seguito descriverà la condizione in cui ad essere interessati sono sia i reni che il fegato.
L’ARPKD comporta la formazione di cisti – sacche piene di liquido – che si sviluppano a carico di piccoli tubicini chiamati dotti biliari nel fegato e dotti collettori nel rene.
Mentre nel fegato questi piccoli tubicini si occupano di produrre e trasportare la bile (un liquido coinvolto nel processo digestivo), nei reni producono e trasportano urina (Figura 1).
Con il passare del tempo, ARPKD causa lesioni cicatriziali (mediante un processo chiamato fibrosi), sia a carico del tessuto renale che epatico, che progressivamente sostituiscono il tessuto sano sia dei reni che del fegato. Nei casi più gravi ARPKD può portare alla totale insufficienza renale o epatica. Tuttavia non è detto che la malattia colpisca fegato e rene con la stessa severità. In alcuni casi, un organo può essere danneggiato in maniera importante mentre l’altro è solo marginalmente interessato. Conseguentemente l’impatto della malattia, così come la sua gravità, può variare anche di molto, non solo da un paziente all’altro, ma anche da un organo all’altro.
Cosa causa ARPKD?
ARPKD è una malattia genetica, la cui trasmissione avviene dai genitori ai figli, causata da un’anomalia, indicata con il termine tecnico di mutazione, di un gene chiamato PKHD1 (dall’inglese polycystic kidney and hepatic disease 1, che significa rene policistico e malattia epatica di tipo 1), localizzato sul cromosoma 6 (Figura 3).
Ogni essere umano ha due copie del gene PKHD1 in quanto ne eredita una copia dal padre ed una dalla madre. ARPKD si manifesta solo nel caso in cui entrambi i genitori trasmettano al nascituro una copia del gene PKHD1 affetta da mutazione.
I genitori dei pazienti ARPKD non sono affetti dalla malattia perché sono tutti e due provvisti di una copia sana del gene oltre ad averne una copia modificata. I genitori sono pertanto portatori sani. La frequenza nella popolazione di soggetti “portatori sani” di questo gene è di circa 1 su 70.
Nel caso in cui tutti e due i genitori siano portatori di questa mutazione, il rischio che un bambino erediti un gene malato da entrambi i genitori sarà 1 su 4 (ciò significa che ad ogni gravidanza il rischio di avere un figlio malato è del 25%). Nel caso in cui il bambino riceva solo una copia mutata del gene, non svilupperà la malattia, ma diventerà a sua volta un portatore della mutazione, proprio come i genitori. Questo modello di trasmissione della malattia è chiamato “autosomico recessivo”
Come viene diagnosticato ARPKD?
ARPKD viene generalmente diagnosticato al presentarsi dei primi segni e sintomi della malattia a carico di reni e fegato. Questi sintomi possono variare anche di molto e possono essere riscontrati sia in epoca prenatale che neonatale o nelle diverse fasi dell’infanzia, ma in alcuni casi, addirittura in età adulta. Qualora si sospetti ARPKD, verranno effettuati una serie di test specifici (principalmente analisi del sangue ed ecografie) al fine di confermare la diagnosi. I test genetici possono essere effettuati per supportare la diagnosi, ma non sono esami di routine e vengono generalmente effettuati quando i genitori hanno già un figlio cui è stato diagnosticato ARPKD. Ulteriori informazioni relative ai test genetici sono fornite nei paragrafi successivi.
ARPKD prenatale
Uno dei primi segni di ARPKD è la presenza di reni caratterizzati da un volume maggiore rispetto alla norma. Questi sono spesso rilevabili fin dall’ecografia morfologica, che viene effettuata intorno alla ventesima settimana di gravidanza al fine di controllare lo sviluppo fisico o eventuali problemi del nascituro. I reni vengono in quel caso definiti come fortemente “ecogenici” o “luminosi”; ciò significa che, al rilevamento ecografico, sono più visibili del normale.
Durante i primi 4 mesi di gravidanza, la placenta produce il liquido amniotico che circonda il bambino. Man mano che la gravidanza avanza, i reni del bambino cominciano a funzionare e lentamente si sostituiscono alla placenta nella produzione del liquido amniotico, fino a quando la placenta smette completamente di produrre liquido amniotico. In alcuni casi può succedere che la funzionalità dei reni del nascituro sia già così compromessa prima della nascita da non riuscire a svolgere questo ruolo. In questi casi si può allora sviluppare una condizione chiamata oligoidramnios, caratterizzata da scarsa presenza di liquido all’interno del sacco amniotico. Questa condizione può presentarsi in fase iniziale così come in fasi più avanzate della gravidanza; comunque sia, essa viene identificata facilmente con le normali ecografie di controllo. Sebbene possa sembrare poco rilevante, l’oligoidramnios può causare alcuni problemi che non saranno evidenti in fase prenatale, ma che si manifesteranno dopo la nascita e che verranno affrontati nei paragrafi successivi.
ARPKD nei neonati
Alcuni neonati affetti da ARPKD manifestano palesi sintomi della malattia fin dalla nascita. I sintomi possono essere direttamente collegati al cattivo funzionamento o all’ingombro di reni e fegato, ma anche indirettamente, con problemi polmonari, alimentari e con particolari dismorfie dovute allo stato di oligoidramnios.
Reni – Quando i reni di un neonato sono molto voluminosi occupano ovviamente più spazio nella cavità addominale e come risultato l’addome può apparire gonfio e teso.
Al primo esame obiettivo del pediatra o dell’ostetrica, i reni sono spesso palpabili. In questo caso verrà effettuata un’ecografia di controllo che rivelerà dei reni aumentati di volume con una struttura anormale e delle cisti visibili. (Figura 5). Gli esami del sangue spesso evidenziano un malfunzionamento renale, la cui severità può variare (anche molto) da caso a caso. Poiché i nostri reni contribuiscono al controllo della pressione sanguigna, è facile comprendere perché circa 2 bambini su 3 affetti da ARPKD soffrano di pressione alta, definita ipertensione arteriosa.
Fegato – La presenza di cisti nel fegato può comportare un aumento di volume dello stesso. Come per i reni, un’ecografia rivelerà un fegato ingrossato, caratterizzato da conformazione anomala e presenza di cisti. E’ anche probabile che gli esami del sangue evidenzino un malfunzionamento epatico.
Polmoni – Il liquido amniotico gioca un ruolo di primaria importanza nel garantire lo sviluppo polmonare del nascituro. Come spiegato nel paragrafo precedente, nel caso in cui i reni del bambino siano fortemente colpiti dalla malattia fin dalla fase prenatale, è probabile che non riescano a produrre liquido amniotico a sufficienza.
In questo caso si può sviluppare una condizione detta oligoidramnios che comporta la formazione di polmoni molto piccoli o sotto-sviluppati. In questo caso è possibile che il bambino alla nascita presenti difficoltà respiratoria e che possa aver bisogno di essere ventilato meccanicamente attraverso un respiratore, per cui si rende necessaria l’assistenza in un reparto di terapia intensiva neonatale.
Allattamento – Se i reni e il fegato sono molto ingrossati, occuperanno una vasta porzione della cavità addominale (l’addome sarà allora molto disteso). Proprio a causa di questa ridotta disponibilità di spazio, il neonato riuscirà ad ingerire solo piccole quantità di latte per volta. In questi casi è molto probabile che il bambino rigurgiti frequentemente, ovvero che sia affetto da reflusso gastroesofageo. Qualora risulti particolarmente difficile nutrire il piccolo o se il neonato non riuscisse ad ingerire e/o trattenere il nutrimento necessario a garantire il suo sostentamento, sarà allora necessario intervenire bypassando il problema. Il bambino potrà essere nutrito in maniera “artificiale” inserendo un piccolo sondino, che viene fatto passare dalle narici fino a raggiungere lo stomaco (viene chiamato sondino nasogastrico o SNG) oppure attraverso l’applicazione di una sonda che, inserita attraverso l’addome, porta il nutrimento direttamente allo stomaco (chiamato G-tube).
Aspetto fisico – Nel ventre materno il liquido amniotico avvolge il bambino e funge da scudo protettivo alleviando gli effetti della pressione esterna, come se fosse un morbido cuscino. Nel caso in cui la quantità di liquido amniotico fosse ridotta, il feto potrebbe non avere lo spazio necessario per crescere e svilupparsi in modo normale.
Questo può provocare un quadro clinico conosciuto con il nome di Sequenza di Potter, caratterizzata da malattia renale, oligoidramnios, ipoplasia polmonare, dismorfie facciali e piede torto. [n.d.r.: Con questo nome oggi si intendono quadri molto variabili di malattia conseguenti tutti alla presenza di oligoidramnios].
ARPKD nell’infanzia
La maggior parte dei bambini affetti da ARPKD presenta problemi renali di vario tipo. I reni non sono solo dei fi ltri che eliminano le tossine attraverso l’urina, ma sono anche parzialmente responsabili della produzione dei globuli rossi che trasportano l’ossigeno ai vari organi, controllano inoltre la pressione sanguigna e contribuiscono anche ad equilibrare la presenza di molte sostanze necessarie all’organismo, garantendo così il buon funzionamento di cuore e muscoli, nonché il mantenimento di una sana struttura scheletrica. Proprio per le molteplici funzioni svolte da questi importantissimi organi, i sintomi e gli effetti causati da ARPKD possono essere numerosi e variare da un bambino all’altro.
Mentre in alcuni piccoli pazienti ARPKD causa solo una minima riduzione della funzionalità renale e la presenza di pochi altri sintomi, quando la malattia colpisce in maniera più grave, la funzionalità renale può essere anche seriamente compromessa fi no ad arrivare ad una totale insuffi cienza renale in epoca molto precoce(questo signifi ca che i reni smettono di funzionare). Il sintomo più diffuso è sicuramente l’ipertensione, che colpisce circa il 70% dei piccoli pazienti.
Anche l’impatto sul fegato può variare sensibilmente da un paziente all’altro, con una discrepanza che va da un malfunzionamento appena percepibile ad una completa insuffi cienza epatica. Come nel caso dei reni, infatti, il fegato è responsabile di molte funzioni essenziali per il nostro organismo tra le quali: digerire il cibo e trasformarlo in energia, controllare il livello di grassi, acidi e zuccheri presenti nel sangue, combattere le infezioni e immagazzinare elementi essenziali per il funzionamento del nostro corpo come ferro e vitamine. E’ comprensibile quindi come una ridotta funzionalità epatica possa causare un ampio ventaglio di sintomi.
Nei pazienti affetti da ARPKD può succedere che alcuni batteri, normalmente presenti nello stomaco, raggiungano ed infettino il dotto biliare (il tubicino che serve a trasportare la bile). In questo caso è possibile che si sviluppi una patologia molto seria, nota come colangite ascendente, che può mettere a rischio la vita. [n.d.r.: inoltre, il fegato, progressivamente sostituito da tessuto fi broso, diventa scarsamente elastico, rappresentando un ostacolo al ritorno del sangue venoso verso il cuore; si crea pertanto una stasi di sangue che produce varici esofagee ed ingrandimento della milza.]
(Per ulteriori informazioni richiedi il libro: “ARPKD – CAPIRE E VIVERE il RENE POLICISTICO AUTOSOMICO RECESSIVO”)
